予約センター・文書センター

予約センター(コールセンター)

予約センターでは、お電話による、再診予約の変更、各種検査の予約変更・取り消しを行っております。

文書センター(2 階 7 番窓口)受付時間　平日8：30～17：00

お預りさせていただく書類と確認事項

診断書・証明書等の名称	料金（1通）	お申し込み前の確認事項
生命保険診断書	5,500円（税込） 【英文の場合は11,000円（税込）】	提出先に、通院証明の有無や証明する入院期間をご確認ください。 入院期間の証明は、退院日が決まってからお申し込みください。 放射線治療の証明をご希望の方は、一連の治療終了後にお申し込みください。
臨床調査個人票	2,200円（税込）	＜新規＞ 診察時に医師に臨床調査個人票作成の可否を確認し、該当する場合は、「2階手続き案内書」をもらって8番窓口へご提出ください。 ＜更新＞「郵送でのお申し込み」 受付には、有効期限内の受給者証（原本）が必要となりますので、必ずご持参ください。 ※直近6ヶ月以内に受診がない場合、再診察・検査が必要な場合がございます。その場合は、事前に医師にご相談ください。
障害年金診断書	5,500円（税込）	提出先に「現症日（年金事務所指定の日付）」をご確認ください。 医師に該当の有無を事前にご確認ください。
後遺症障害診断書	8,800円（税込）	症状固定（後遺症診断）しているか、事前に医師にご確認ください。
出産手当金申請書	1,100円（税込）
傷病手当金意見書	保険請求	勤務先に「労務不能期間」をご確認ください。 ※労務不能期間を経過した後でないと受付はできません。 ※書類の記載内容は、医師の判断になりますので、ご希望にそえない場合がございます。あらかじめご了承ください。

※その他、所定の用紙があるもの

ご依頼からお受け取りまでのながれ

診断書・証明書の作成依頼について

• ① 番号札をお取りになり、交付申請書ご記入台に備え付けの「診断書・証明書の交付申請書」をご記入ください。
• ② ご依頼の書類と診察券をご準備いただき、7番窓口前の椅子にお掛けになりお待ちください。
• ③ 番号を呼ばれましたら7番窓口へお越しください。
• ④ 受付後、交付申請書のお控えをお渡しいたします。書類のお受け取り時に必要となりますので、紛失しないようお願いいたします。

お申し込み・お受け取り時に必要なものは下記のとおりです。

患者さんご本人の場合	・診察券 ・健康保険証 ・ご依頼の書類（診断書等）
ご家族の方の場合	・患者さんの診察券（お持ちいただけない場合は、委任状が必要になる場合があります。） ・患者さんの健康保険証 ・ご依頼の書類（診断書等） ・お申し込みされる方の身分証明書（運転免許証・マイナンバーカード・パスポート等） ・患者さんが亡くなられている場合は、患者さんとの関係を証明できる戸籍抄本等が必要となります。
保険会社の方やご家族以外の方の場合	・患者さんの診察券のコピー ・患者さんの健康保険証のコピー ・ご依頼の書類（診断書等） ・委任状（原本） ・お申し込みされる方の身分証明書（運転免許証・マイナンバーカード・パスポート等）と名刺・社員証等（保険会社・施設の方等）

完成書類のお受け取りについて

お申し込み時に、「窓口」もしくは「郵送」での受け取りをお選びいただけます。（ただし、身体障害者診断書・更生医療判定書は除く。）

《「窓口」受け取り》

• ① 番号札をお取りください。
• ② 交付申請書のお控えと診察券をご準備いただき、7番窓口前の椅子にお掛けになりお待ちください。
• ③ 番号が呼ばれましたら7番窓口へお越しください。ご依頼の完成書類をお渡しいたします。
• ④ 自動精算機にて文書料をお支払いください。

※書類完成後はお伺いしている連絡先にご連絡いたします。

※申し込み日から３ヶ月以内のお受け取りをお願いいたします。

お受け取りは休診日以外の8:30～17:00にお越しください。
（休診日）土・日曜日、祝祭日、12/29～1/3（年末年始）、5/1（創立記念日）

《「郵送」受け取り》

• ① 書類は、レターパックライトにて送付いたします。
• ② 書類のお申し込み時に、レターパックの送付先住所をご記入ください。
• ③ 郵送料は、申し込み者負担となります。文書料と郵送料 370 円は前払いとなります。

※書類の完成連絡は行っておりません。

※お申し込み後のキャンセル及び返金はお受けできませんので、あらかじめご了承ください。

※書類の内容によっては、郵送対応が出来ない場合がございます。