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診察・検査予約
変更フォーム

Appointment Change Request Form

・変更は変更前予約日の1週間前までにご連絡ください。
  (例:1月10日→15日へ変更したい場合 1月3日までに手続きが必要です)
・変更可否のお返事は変更前予約日の2日前までにいたします。
  (例:1月15日への変更可否のお返事 1月8日までにお返事します)
・新規予約の対応は対象外となります。
・歯科口腔外科および精神神経科の予約変更は、直接ブロック受付へご連絡ください。

必須お名前(カタカナ入力)

スペース、記号を入れずに入力して下さい

必須診察券の番号
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必須電話番号(日中の連絡先)

ハイフンなしで入力してください

必須メールアドレス

誤りがないよう入力して下さい

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誤りがないよう入力して下さい

診察予約変更

診察予約①

必ず第3希望まで入力し変更理由についても入力してください。

現在の予約日時
担当医師名
予約変更第1希望日
予約変更第2希望日
予約変更第3希望日
変更理由及び現在の体調
薬の有無

処方を受けておられる方は、いつまで薬が残っているか入力してください

診察予約②

必ず第3希望まで入力し変更理由についても入力してください。

現在の予約日時
担当医師名
予約変更第1希望日
予約変更第2希望日
予約変更第3希望日
変更理由及び現在の体調
薬の有無

処方を受けておられる方は、いつまで薬が残っているか入力してください

診察予約③

必ず第3希望まで入力し変更理由についても入力してください。

現在の予約日時
担当医師名
予約変更第1希望日
予約変更第2希望日
予約変更第3希望日
変更理由及び現在の体調
薬の有無

処方を受けておられる方は、いつまで薬が残っているか入力してください

検査予約変更

検査予約①

必ず第3希望まで入力し変更理由についても入力してください。

現在の予約日時
予約検査名
予約変更第1希望日
予約変更第2希望日
予約変更第3希望日
変更理由及び現在の体調

検査予約②

必ず第3希望まで入力し変更理由についても入力してください。

現在の予約日時
予約検査名
予約変更第1希望日
予約変更第2希望日
予約変更第3希望日
変更理由及び現在の体調

検査予約③

必ず第3希望まで入力し変更理由についても入力してください。

現在の予約日時
予約検査名
予約変更第1希望日
予約変更第2希望日
予約変更第3希望日
変更理由及び現在の体調

その他

上記フォームに入力できない場合等ご活用下さい

※予約の状況により、ご希望に添えないことがございますのでご容赦願います。

※確認画面へ進み、入力確認をお願いします。(また、このページに戻って修正もできます。)

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